ACTICURA FRAGEBOGEN [*Pflichtfelder]

I. Kontaktperson

Vorname, Nachname(*)

Strasse

PLZ

Ort

Telefon(*)

Email-Adresse(*)

II. Zu betreuende Person

Vorname, Nachname(*)

Strasse(*)

PLZ & Ort(*)

Alter(*)

Größe(*)

Gewicht(*)

III Pflegesituation.

Pflegestufe

Vorhandene Krankheiten

IV. Betreuungsumfang

V. Anforderungen an die Pflegekraft

Geschlecht

Start der Betreuung

Deutschkenntisse

Anzahl der zu betreuenden Personen

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